Huidkanker.be : informatie over huidkanker: melanoom, basocellulair en spinocellulair carcinoom
 
| definitie | soorten | oorzaken | diagnose | behandeling | preventie |

Behandeling van maligne melanoma.

Bij de behandeling van maligne melanoma moeten we een onderscheid maken tussen 2 hypothesen: de huidtumor is of niet-uitgezaaid of wel uitgezaaid.

Indien de tumor niet-uitgezaaid is, dan verloopt de standaard behandeling in 3 fasen:

  1. Fase 1 : chirurgische verwijdering.

  2. Het verdachte huidletsel wordt met een marge van 2 millimeter weggesneden onder lokale verdoving. Het huidbiopt wordt naar de anatomopatholoog gestuurd die (1) de diagnose van de huidarts al dan niet zal bevestigen en (2) om te meten hoe diep de diepste kwaadaardige cel zich bevindt. Deze diepte-metingen worden volgens 2 methoden vastgesteld: het Clark-level en de Breslow-diepte. De diepte van het melanoma zal grotendeels de prognose van de patiënt bepalen.

    Clark-Level:

    • Level I - zuivere horizontale groeifase ("maligne melanoma in situ")
    • Level II - micro-invasieve groeifase
    • Level III - verticale groeifase, tot in de papillaire dermis (bovenste deel van onderhuid)
    • Level IV - verticale groeifase, tot in de reticulaire dermis (onderste deel van onderhuid)
    • Level V - verticale groeifase, tot in de subcutis (vetlaag)

    Breslow-diepte is de diepte in millimeter vanaf het stratum granulosum tot de diepste tumorcel.

  3. Fase 2 : bredere excisie.

  4. Wanneer de diagnose van een maligne melanoma is gesteld na microscopisch onderzoek, zal afhankelijk van het Clark-level en de Breslow-index het litteken opnieuw worden uitgesneden met een zekere marge om zeker te zijn dat er geen maligne cellen meer achterblijven.

  5. Fase 3 : opvolging (follow up).

  6. Eens het maligne melanoma voor de tweede keer breed genoeg is weggesneden, dient een grondige klinische en dermatoscopische follow-up te gebeuren bij uw dermatoloog.

    De opvolgingsperiode voor patiënten met een maligne melanoma duurt 10 jaar. Deze periode wordt opgedeeld in 3 termijnen:

    • eerste 2 jaar: 3-maandelijks klinisch onderzoek (de dermatoloog controleert dan de plaats van het litteken, de andere pigmentletsels, de klieren, lever en milt)
    • de volgende 3 jaar: 6-maandelijks klinisch onderzoek
    • de volgende en tevens laatste 5 jaar: jaarlijks klinisch onderzoek

    Daarnaast zullen een aantal onderzoeken moeten gebeuren. Deze moeten jaarlijks worden herhaald, gedurende diezelfde opvolgingsperiode van 10 jaar.

    • bloedname
    • radiografie van de longen
    • echografie van de buik
    • echografie van de klierstreken

    Indien er echter klinisch een recidief optreedt (als het melanoma opnieuw begint te groeien), of vermoeden van lokale uitbreiding of uitzaaiing naar inwendige organen, zullen aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd:

    • PET-scan
    • CT-scan buik
    • CT-scan of NMR van de hersenen
    • andere onderzoeken afhankelijk van de klinische bevindingen

    Na 10 jaar verklaart men de patiënt definitief genezen.
    Vooral tijdens de eerste 2 jaren is de kans het grootst dat het melanoma opnieuw zou gaan groeien of zou uitzaaien.
    Dit risico is volledig afhankelijk van het stadium waarin de patiënt zich bevindt op het moment van de diagnose.

Alternatieve onderzoeken:

  1. Electieve lymfeklier dissectie.

    • Definitie ?

    • Electieve lymfeklier dissectie is het chirurgisch verwijderen van de lymfeklieren (het volledige klierstation) gelegen in de buurt van de tumor. Dit wanneer een patiënt een melanoma heeft met een Breslow-dikte groter dan 1 mm, hoewel er geen aanwijzing is voor lymfekliermetastasen of metastasen op afstand.

    • Werking ?
    • Er wordt algemeen aangenomen dat een melanoma uitzaait naar inwendige organen via de lymfevaten. Op het traject van deze lymfevaten liggen groepjes van lymfeklieren verspreid (de klierstations).
      Het lijkt dus logisch om deze klierstations in de buurt van het maligne melanoma chirurgisch te verwijderen. Dit in de hoop dat als er reeds uitzaaiing zou zijn, deze nog niet verder is geraakt dan dit klierstation.
      Door dit meest nabij gelegen klierstation chirurgisch te verwijderen, worden (1) alle tumorcellen samen met de lymfeklieren verwijderd en (2) wordt verdere uitzaaiing naar andere klierstations en naar inwendige organen voorkomen.
      Het chirurgisch verwijderen van deze klieren zonder dat er argumenten zijn voor klieraantasting, wordt "electieve lymfeklier dissectie" genoemd.
      klierstations


    • Voordelen ?
      • Electieve chirurgische lymfeklierdissectie zou verdere verspreiding via de lymfevaten voorkomen en de overleving verbeteren.
      • Door het verwijderen en microscopisch onderzoeken van de lymfeklieren kan het tumorstadium waarin een pati?nt zich bevindt nauwkeuriger bepaald worden.


    • Nadelen ?
      • Het is nog niet aangetoond dat deze methode effectief uitzaaiing zou voorkomen.
      • Wegnemen van microscopisch kleine uitgezaaide melanomen zou verhinderen dat het immuunsysteem antistoffen tegen de overblijvende tumorcellen kan aanmaken.
      • Elke chirurgische ingreep kan gepaard gaan met neveneffecten en complicaties. Dit is ook het geval bij een lymfeklier dissectie van een gans klierpakket. Studies hebben aangetoond dat deze ingreep in 39% van de gevallen gepaard gaat met postoperatieve complicaties: seroom, hematoom, infectie of abcesvorming. In 10% treden ook blijvende problemen op zoals chronisch lymfoedeem en zenuwaantasting.

  2. Sentinel lymfeklier dissectie.

    • Definitie ?

    • Sentinel lymfeklier dissectie is het chirurgisch verwijderen van bepaalde lymfeklieren (NIET het volledige klierstation zoals bij electieve lymfeklier dissectie, maar enkel de sentinel-klieren) gelegen in de buurt van de tumor. Dit wanneer een patiënt een melanoma heeft met een Breslow-dikte groter dan 1 mm, hoewel er geen aanwijzing is voor lymfekliermetastasen of metastasen op afstand.

    • Werking ?

    • Er wordt algemeen aangenomen dat een melanoma uitzaait naar de inwendige organen via de lymfevaten. Op het traject van deze lymfevaten liggen groepjes van lymfeklieren verspreid (de klierstations) . De tumorcellen verspreiden zich vanuit het melanoma, via de lymfevaten, naar een eerste lymfeklier van zo'n klierpakket (de sentinel lymfeklier of schildwachtklier) , van daar naar de andere klieren van dit klierpakket en van daaruit via de bloedvaten naar de inwendige organen.
      Indien deze sentinel klier(en) geen uitzaaiing vertonen wordt aangenomen dat de overige klieren van dit klierstation ook niet aangetast zullen zijn.
      Dit maakt een chirurgische verwijdering van het ganse klierstation overbodig.
      Deze procedure veronderstelt bijgevolg dat het histologisch onderzoek van de sentinel klier, de histologische status van het ganse klierpakket kan voorspellen. Eenvoudiger gezegd: als de sentinel klier niet is aangetast, gaat men ervan uit dat geen enkele klier van dit klierpakket is aangetast. Als er uitzaaiing is in het klierpakket, dan is dit in 85% tot 94% van de gevallen beperkt tot de sentinel klier(en).

    • Patiënten selectie ?

    • Welke pati?nten komen in aanmerking voor een sentinel klierdissectie?
      • Patiënten met een intact primair maligne melanoma of na incisie- of excisiebioptie, dus niet als het melanoma al breder is geëxcideerd.
      • Patiënten met een significant hoog risico op klieruitzaaiing (Breslow-dikte groter dan of gelijk aan 1 mm, sommigen zeggen groter dan 0,76 mm; ulceratie van het melanoom).


    • Procedure ?
      • Eerst excisie-biopt van het maligne melanoma voor bepaling van de Breslow-dikte (geen re-excisie omdat dit de omgevende lymfevaten kan beschadigen waardoor de procedure niet optimaal kan verlopen).
      • Intradermale injectie (rechtsreeks in de huid) van een radio-gelabelde stof in combinatie met een blauwe kleurstof in de onmiddellijke omgeving van het primair maligne melanoma.
      • Deze stof wordt opgenomen door de lymfevaten en gedraineerd naar het eerstvolgende klierstation en wordt in hoogste concentratie opgenomen door de schildwacht lymfeklier(en) (sentinel lymfeklier).
      • Na het opsporen van deze radio-actieve stof wordt een incisie gemaakt van ongeveer 1 cm ter hoogte van deze plaats waarna deze sentinel lymfeklier(en) dankzij de blauwe kleurstof gemakkelijk gevisualiseerd en verwijderd kan worden.
      • Pas na deze procedure wordt het maligne melanoma breder weggesneden.


    • Voordelen ?
      • Achteraf weinig last voor de pati?nt (minder zware ingreep).
      • Prognostische informatie en bepalen van tumorstadium, zonder hiervoor een volledig klierstation te moeten verwijderen.
      • Via weinig belastende ingreep bepalen wie wel en wie geen nood heeft aan complete lymfeklierdissectie.
      • Minder duur dan electieve lymfeklierdissectie.
      • 80% van de patiënten hoeft achteraf geen volledige klierdissectie te ondergaan.


    • Nadelen ?
      • Onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het de overleving zou verbeteren.
      • Sentinel lymfeklier dissectie is een moeilijke en dure procedure die pas relevant is als ze wordt uitgevoerd door een chirurg met voldoende ervaring, in samenwerking met nucleaire geneeskunde en anatomopathologie.
      • Volgt de uitzaaiing van tumorcellen wel het verondersteld schema "van tumor via lymfevaten naar sentinel klier en andere klieren en van daar naar de inwendige organen", of is de sentinel klier aantasting enkel een indicatie dat uitzaaiing ook verder dan de klierstations is opgetreden ?
      • Het therapeutisch voordeel is nog niet bewezen.
      • Sentinel lymfeklier dissectie vindt zijn grootste nut in het bepalen van het tumorstadium en het afwegen of bijkomende chirurgische lymfeklier dissectie of andere bijkomende behandelingen verantwoord zijn. Het is vooralsnog niet bewezen in hoeverre andere bijkomende behandelingen effectief zijn.

  3. Andere behandelingen.

Indien de tumor wel uitgezaaid is, dan zijn verschillende behandelingen mogelijk.

  • Monochemotherapie.
  • Polychemotherapie.
  • Chemo-immunotherapie.
  • Hoge dosis chemotherapie.
  • Aspecifieke immunostimulantia.
  • Actieve specifieke immunotherapie.
  • Specifieke antigeen vaccins.
  • Hormonen.
  • Interferon.
  • Interleukine.

 

[ laatste update: 13 september 2009 ]

 


© 2004-2011 Huidkanker.be. Met medewerking van huidarts Dr. N. Lucidarme. Gelieve onze disclaimer te lezen.
Overname is strikt verboden zonder voorafgaande toestemming van de auteur.